Chính sách bảo hiểm y tế mới bảo đảm quyền lợi người tham gia

Thứ Hai, 03/12/2018, 11:51:23
 Font Size:     |        Print
 

Ảnh minh họa: Trần Hải.

NDĐT- Từ ngày 1-12, nhiều điểm mới trong chính sách bảo hiểm y tế chính thức có hiệu lực. Đối tượng và lợi ích thụ hưởng dịch vụ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh thay đổi ra sao. Ông Nguyễn Tá Tỉnh, Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, giải đáp một số nội dung được quan tâm.

* Phóng viên: Xin ông cho biết về những điểm mới căn bản trong chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) từ ngày 1-12-2018? Nhất là về nội dung mức hưởng và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với người tham gia?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hiệu lực kể từ ngày 1-12-2018, thay thế Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15-11-2014 của Chính phủ và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24-11-2014. Nghị định 146 có một số điểm mới cần lưu ý. Đó là bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; quy định tham gia theo hộ gia đình; bỏ quy định giao quỹ khám, chữa bệnh (KCB) cho cơ sở KCB (kể cả trạm y tế xã). Thay vào đó là giao tổng mức thanh toán; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí KCB; quy định cụ thể hơn về Hợp đồng KCB BHYT …

Một số nội dung mới có liên quan đến mức hưởng và thanh toán chi phí KCB. Cụ thể như:

Thứ nhất, điều chỉnh tăng mức hưởng BHYT của một số đối tượng.

Đối tượng người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên: trước đây quy định mức hưởng 100%, có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT) và dịch vụ kỹ thuật (DVKT), theo quy định mới mức hưởng vẫn là 100% nhưng không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán.

Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng sẽ tăng từ 80% lên 100%.

Thứ hai, về thanh toán chi phí KCB BHYT, có một số điểm quy định mới đối với các trường hợp.

Cụ thể, trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở KCB ở tuyến xã thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo quy định (theo hướng dẫn của Bộ Y tế). Quy định mới này sẽ tạo điều kiện cho các bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân đi lại khó khăn được đi khám, chữa bệnh tại nơi gần chỗ cư trú, tiết kiệm thời gian, chi phí.

Bên cạnh đó, Quỹ BHYT sẽ thanh toán trong trường hợp cơ sở KCB gửi mẫu bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (theo nguyên tắc và Danh mục do Bộ Y tế quy định). Điều này có nghĩa, bệnh nhân có thể được cơ sở KCB đang điều trị gửi mẫu xét nghiệm, chuyển bệnh nhân tới nơi khác mà vẫn được thanh toán BHYT.

Ngoài ra, người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú, nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) có trách nhiệm thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB.

Thêm nữa, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác, thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo như đi trái tuyến, trừ các trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB, tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB.

Với quy định về thanh toán trực tiếp: người có thẻ BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện không ký KCB BHYT hoặc điều trị nội trú tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến T.Ư không ký hợp đồng kCB BHYT hoặc tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu nhưng không xuất trình thẻ BHYT (hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh): người bệnh được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ mức lương cơ sở áp dụng cho từng tuyến bệnh viện nơi người bệnh đến KCB.

* Phóng viên: Thưa ông, Nghị định 146/2018 bổ sung một số nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước (NSNN) đóng BHYT. Vậy cụ thể là nhóm đối tượng nào?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Tại Nghị định số 146 có bổ sung thêm Nhóm do NSNN đóng gồm có: (1) Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế; (2) Thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965-1975; (3) Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng có mức thu nhập bình quân hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở. Và nhóm được NSNN hỗ trợ đóng BHYT là người thuộc hộ nghèo có thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản.

Theo thống kê của BHXH Việt Nam, năm 2017 có hơn 34,2 triệu đối tượng được NSNN đóng BHYT, chiếm 42% tổng số người tham gia BHYT. Nguồn kinh phí NSNN đóng cho nhóm đối tượng này là 25.190 tỷ đồng, chiếm khoảng 31% số thu BHYT của cả nước. Ngoài ra, NSNN còn hỗ trợ đóng BHYT cho gần 16,6 triệu người với mức hỗ trợ từ 30 - 70%. Ngân sách hỗ trợ cho nhóm đối tượng này là 4.095 tỷ đồng.

* Phóng viên: Ông có thể nói rõ về thông tin thời gian gia hạn BHYT đã linh hoạt hơn như thế nào?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Quy định mới cho phép người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì vẫn được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện, nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở KCB.

* Phóng viên: Với đối tượng gia đình là hộ cận nghèo, Nhà nước có mức hỗ trợ như thế nào trong việc mua thẻ BHYT với đối tượng này, thưa ông?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Theo quy định của Nghị định 146, người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27-12-2008 của Chính phủ về chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CPđược ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT tế.

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ (trừ đối tượng cận nghèo sinh sống tại các huyện nghèo nêu trên) được hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT tế.

Ủy ban nhân dân, Hội đồng nhân dân cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương căn cứ khả năng ngân sách địa phương và các nguồn hợp pháp khác sẽ quyết định mức hỗ trợ đóng BHYT cao hơn mức hỗ trợ tối thiểu quy định tại Nghị định số 146. Hiện tại nhiều địa phương đã bố trí nguồn ngân sách của tỉnh để hỗ trợ 30% còn lại cho nhóm đối tượng này.

* Phóng viên: Ông có thể nói thêm, Nghị định 146/2018 có những đổi mới cơ bản nào để đạt mục tiêu được giao về tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Để mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT, Nghị định số 146 đã quy định bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; Hỗ trợ từ ngân sách và huy động các nguồn hợp pháp khác cho người tham gia BHYT; Ngoài ra, một số các quy định thanh toán đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có cơ hội được tiếp cận DVYT dễ dàng hơn như. Thí dụ, trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở KCB tuyến xã được hưởng quyền lợi theo quy định. Bên cạnh đó còn có quy định bổ sung quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp cơ sở KCB gửi mẫu bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; Sửa đổi các quy định về giao tổng mức thanh toán, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc quản lý sử dụng nguồn kinh phí được giao có hiệu quả hơn; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí KCB ; quy định cụ thể hơn về Hợp đồng KCB BHYT… nâng cao trách nhiệm của các bên liên quan, nhằm phát triển bền vững chính sách BHYT.

* Phóng viên: Thời gian gần đây, có thông tin về việc chi trả BHYT cao kỷ lục với một số bệnh nhân. Thông tin từ Hệ thống thông tin Giám định BHYT của BHXH Việt Nam cho thấy, trong mười tháng đầu năm nay, đã có 50 trường hợp bệnh nhân được Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT từ gần 830 triệu cho đến hơn 4,7 tỷ đồng. Đây có phải hiện tượng cá biệt hay không, và có ảnh hưởng gì tới quyền lợi KCB của các bệnh nhân khác tham gia BHYT hay không?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Đúng là nhiều người bệnh không may mắc bệnh nặng, điều trị dài ngày, nhờ tham gia BHYT đã được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị lớn, tránh được “bẫy nghèo”. Các bệnh nhân được quỹ BHYT chi trả với số tiền lớn nêu trên thường mắc các bệnh về máu, chủ yếu là bệnh Hemophilia. Đây cũng phản ánh nguyên lý cơ bản của chính sách BHYT.

Tuy nhiên, chúng tôi khẳng định, các bệnh nhân BHYT khác không bị ảnh hưởng đến quyền lợi trong KCB. Để quỹ BHYT bảo đảm cân đối, cơ quan BHXH đang nỗ lực cải cách phương thức giám định, thanh toán chi phí KCB, đồng thời kiến nghị các cơ sở y tế và người tham gia BHYT cùng chung tay sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ BHYT. Bảo đảm khả năng chi trả của quỹ BHYT chính là bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và của chính các cơ sở KCB.

* Phóng viên: Nghị định 146 cũng nêu rõ, từ năm 2020 sẽ đưa vào sử dụng thẻ BHYT điện tử. Điểm thuận tiện với người dân khi sử dụng dịch vụ này là gì, thưa ông?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đến năm 2020, BHXH Việt Nam sẽ phải hoàn thành việc cấp thẻ BHYT điện tử cho người dân. BHXH Việt Nam quyết tâm đến ngày 1-1-2020, sẽ thực hiện đầy đủ các nội dung liên quan đến thẻ BHYT điện tử và chắc chắn sẽ phát hành thẻ BHYT điện tử đến với người dân theo đúng quy định.

Thẻ BHYT sẽ tích hợp dữ liệu cả thẻ BHYT và sổ BHXH, lưu giữ các thông tin cơ bản về quá trình đóng, hưởng của người tham gia BHXH, BHYT. Quá trình khám chữa bệnh sẽ thuận tiện nhanh chóng hơn, góp phần cải cách thủ tục hành chính, hạn chế thời gian chờ đợi.

BHXH Việt Nam sẽ triển khai thí điểm và sẽ hoàn tất hướng dẫn để triển khai theo đúng tiến độ.

Xin cảm ơn ông!

NGÂN ANH

Chia sẻ