Đừng xem quỹ bảo hiểm y tế là "miếng bánh"

Thứ Tư, 06/12/2017, 15:41:47
 Font Size:     |        Print
 

Cán bộ y tế thăm hỏi hình tình sức khỏe bệnh nhân.

NDĐT - Gần ba năm trở lại đây, hiện trạng bội chi Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) ở Thanh Hóa có chiều hướng gia tăng. Rõ ràng đã có tâm lý, biểu hiện "trục lợi" Quỹ BHYT trong một bộ phận cơ sở khám chữa bệnh, người có thẻ BHYT.

Theo giám sát của Ban Văn hóa - Xã hội, HĐND tỉnh Thanh Hóa khóa XVII, lợi dụng thông tuyến, một số phòng khám đa khoa tư nhân có tình trạng khám bệnh, chỉ định xét nghiệm để thanh toán với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) và chuyển bệnh nhân lên tuyến tỉnh số lượng lớn, gây quá tải cho cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên. Một số cơ sở khám chữa bệnh BHYT có tình trạng tách dịch vụ kỹ thuật để thanh toán, thanh toán dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng, đông y nhưng không có vật tư y tế để thực hiện hoặc không đúng theo định mức…, gây khó khăn cho bộ phận giám định và thanh toán BHYT.

Hiện trạng chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết còn diễn ra ở các bệnh viện, như: Bệnh viện Nhi chỉ định nội soi tai mũi họng chín tháng đầu năm 2017 là 39.699 lượt trong tổng số 67.428 lượt khám chữa bệnh, chiếm tỷ lệ gần 59% với số tiền chi phí là 8 tỷ đồng; Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Thủy mổ viêm ruột thừa giá 2.460 nghìn đồng nhưng đề nghị thanh toán mổ viêm phúc mạc ruột thừa giá 4.117 nghìn đồng. Kéo dài ngày điều trị mổ viêm ruột thừa diễn ra tại Bệnh viện đa khoa Tâm Đức - Cầu Quan, Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc. Thêm nữa việc chỉ định xét nghiệm sinh hóa tổng phân tích tế bào máu, tổng phân tích nước tiểu, xét nghiệm, siêu âm, chụp Xquang không phù hợp với diễn biến bệnh lý.

Nhiều cơ sở y tế kê khai đề nghị thanh toán thuốc ngoài doanh mục, thuốc giá cao hơn giá kê khai, kê khai lại. Chênh lệch giữa báo cáo xuất nhập tồn kho thuốc, vật tư, hóa chất với bảng kê thanh toán; nhập ít, xuất nhiều giữa bảng kê đề nghị thanh toán và thực tế sử dụng. Việc xây dựng kế hoạch đấu thầu thuốc, vật tư y tế thay thế chưa phù hợp với điều kiện nguồn quỹ BHYT của tỉnh; khi sử dụng một số cơ sở khám chữa bệnh chọn dùng các loại thuốc, vật tư giá cao gây lãng phí, làm tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Nhiều bệnh viện tuyến huyện chưa sàng lọc, kiểm tra tư vấn cho bệnh nhân, thu dung vào điều trị nội trú khi tình trạng bệnh lý chưa đến mức phải nằm viện. Các bệnh viện kê thêm giường bệnh so với giường kế hoạch giao để đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú trong khi nhân lực y tế không đủ theo quy định.

Không ít người bệnh lợi dụng thông tuyến đã đến khám chữa bệnh nhiều lần tại các cơ sở khám chữa bệnh trong tháng để lấy thuốc sử dụng vào mục đích khác nhau, hoặc so sánh chất lượng khám chữa bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn.

Rõ ràng có tâm lý, biểu hiện trục lợi quỹ BHYT trong một bộ phận cơ sở khám chữa bệnh, người có thẻ BHYT. Về lâu dài, cần có giải pháp tác động thay đổi nhận thức, hành vi của tập thể, cá nhân liên quan; quy định rõ trách nhiệm của người đứng đầu cơ sở y tế, cá nhân có thẩm quyền trong chỉ định thực thi các kỹ thuật, dịch vụ y tế.

Qua phân tích, ngoài nguyên nhân khách quan, về chủ quan Sở Y tế Thanh Hóa chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa sát thực tế; chưa thống nhất với ngành BHXH trong xây dựng và thẩm định danh mục thuốc, vật tư y tế đấu thầu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh. Là cơ quan tham mưu cho UBND tỉnh về công tác khám chữa bệnh nhưng Sở Y tế chưa kịp thời chỉ đạo, hướng dẫn các cơ sở y tế thực hiện nghiêm các quy trình chuyên môn, quy chế bệnh viện; chưa quyết liệt trong chỉ đạo các cơ sở y tế sử dụng tiết kiệm có hiệu quả nguồn quỹ BHYT, chưa làm rõ trách nhiệm của người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh. Cơ quan BHXH tỉnh Thanh Hóa thiếu quyết liệt, chưa hiệu quả trong kiểm tra, giám định thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Đội ngũ cán bộ giám định tại các huyện và cơ sở khám chữa bệnh thiếu về số lượng, hạn chế về chuyên môn. Toàn tỉnh chỉ có 50% giám định viên được đào tạo về y, dược trong khi đó có khoảng bốn triệu hồ sơ cần giám định trong một năm. Bội chi quỹ bảo hiểm xã hội, việc giám định, tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế còn nhiều bất cập, chưa thống nhất.

Hiện, BHXH Thanh Hóa đã thanh quyết toán phần chi phí vượt quỹ của các cơ sở khám chữa bệnh trong năm 2015 và 2016 được thẩm định là nguyên nhân khách quan và đã cấp tạm ứng 80%. Dù vậy, hai năm qua, lũy kế còn 157 tỷ đồng kinh phí khám chữa bệnh bị cơ quan BHXH xuất toán.

MAI LUẬN

Chia sẻ