Bài toán khó trong quản lý quỹ bảo hiểm y tế

AN NHƯ

Chủ nhật, 10/06/2018 - 08:06 AM (GMT+7)
Font Size   |         Print

Số lượt khám và tổng chi BHYT đang tăng khá nhanh qua các năm. Ảnh: NAM ANH

Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) đang ảnh hưởng ngày càng sâu rộng đến đời sống xã hội và được người dân quan tâm. Đặc biệt, Hội nghị T.Ư 7 (khóa XII) đã thảo luận về Đề án cải cách chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH) để đề ra những quyết sách phù hợp. Gần đây, lãnh đạo Chính phủ cũng trực tiếp chủ trì họp với các địa phương có bội chi quỹ lớn để chỉ đạo các giải pháp kiểm soát chi phí; chỉ đạo xây dựng Nghị định sửa đổi Nghị định 105 và Thông tư 37; tổ chức đối thoại với Hiệp hội Bệnh viện tư nhân về vấn đề BHYT.

Mất cân đối quỹ BHYT

Năm 2017, Nghị quyết số 20/2017/NQ-TW của Ban Chấp hành T.Ư Đảng đã được ban hành, với nhiều nội dung liên quan định hướng thực hiện chính sách BHYT, như: “Hướng tới thực hiện bao phủ chăm sóc sức khỏe và BHYT toàn dân; mọi người dân đều được quản lý, chăm sóc sức khỏe; được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia BHYT và thụ hưởng các dịch vụ y tế (DVYT)”; “Tỷ lệ tham gia BHYT đạt 95% dân số đến năm 2025”; “Tập trung đẩy nhanh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin từ quản lý bệnh viện (BV), giám định BHYT, bệnh án điện tử tới chẩn đoán, xét nghiệm”; “Thực hiện nguyên tắc y tế công cộng do ngân sách nhà nước (NSNN) bảo đảm là chủ yếu. Khám, chữa bệnh (KCB) do BHYT và người dân chi trả. Chăm sóc sức khỏe ban đầu do BHYT, người dân và NSNN cùng chi trả”…

Tính đến nay, cả nước đã có 12.290 cơ sở KCB thực hiện kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT trên hệ thống mạng (đạt tỷ lệ 97,4%); tỷ lệ dữ liệu gửi đúng ngày đạt 55,8% (tăng 17,8% so năm 2017). Tuy nhiên, một số tỉnh, thành phố có tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày thấp (dưới 40%) như: Hà Nội 22,6%; Bình Dương 23,1%; Long An 23,2%; Bình Thuận 27,4%; TP Hồ Chí Minh, Ninh Bình, Bà Rịa- Vũng Tàu cùng 30,1%; Quảng Nam 32,7%; Bạc Liêu 37,2%.

Việc mã hóa danh mục dùng chung tại nhiều tỉnh, thành phố còn chậm, ảnh hưởng nhiều đến kết quả giám định tự động của các cơ sở KCB. Các tỉnh chậm chuẩn hóa danh mục dùng chung, như: Long An 13,77%; Bến Tre 12,24%; Quảng Nam 9,44%; Lạng Sơn 8,52%; Thừa Thiên- Huế 8,24%; Bình Định 6,89%; Nam Định 6,39%; Hà Tĩnh 5,95%; Quảng Ngãi 5,90%; Hải Dương 5,75%; TP Hồ Chí Minh 5,50%...

Năm 2017, có 189 cơ sở y tế mới tham gia KCB BHYT. Trong bốn tháng đầu năm 2018, có tổng số 30 cơ sở y tế mới tham gia KCB BHYT. Năm 2017 có 168 triệu lượt KCB BHYT (tăng 14% so năm 2016), trong đó số lượt KCB ngoại trú là 152,8 triệu lượt (tăng 15%) và số lượt KCB nội trú là 15,3 triệu lượt (tăng 9% so năm 2016). Số chi KCB BHYT tăng thêm 30% so năm 2016. Ước chi KCB BHYT năm 2017, quỹ KCB BHYT chi trả là 17.332 tỷ đồng.

Tuy nhiên, quá trình thực hiện chính sách BHYT cho thấy còn nhiều khó khăn, phức tạp, như: Sự gia tăng các chi phí bất hợp lý, bội chi quỹ BHYT trong năm 2016, 2017… Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, việc thực hiện chính sách BHYT trong thời gian tới gặp nhiều khó khăn, thách thức lớn. Mệnh giá thẻ BHYT thấp, trong khi đó quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng. Số cơ sở KCB ký hợp đồng với cơ quan BHYT tăng hằng năm, kết hợp với quy định KCB thông tuyến huyện, nên khả năng tiếp cận dịch vụ của người dân dễ dàng hơn và là một trong số các nguyên nhân dẫn đến tăng lượt KCB và tổng chi KCB BHYT qua các năm.

Vì vậy, ngành BHXH luôn phải đối mặt với bài toán cân đối quỹ KCB BHYT. Các cơ sở KCB đang dần chuyển sang tự chủ về tài chính. Việc các BV tìm cách tăng nguồn thu, dễ dẫn đến nguy cơ gian lận quỹ KCB BHYT. Điều này sẽ tạo áp lực công việc ngày càng lớn cho công chức, viên chức ngành BHXH, nhất là lực lượng giám định BHYT.

Việc mã hóa danh mục dùng chung tại nhiều tỉnh, thành phố còn chậm, ảnh hưởng nhiều đến kết quả giám định. Ảnh: NAM HẢI

Thực hiện tốt dự toán chi KCB BHYT

Trước tình hình trên, vừa qua, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 17/QĐ-TTg giao dự toán chi KCB BHYT cho các địa phương, qua đó UBND các cấp có sự vào cuộc, chung tay cùng ngành BHXH sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT, bảo đảm tốt nhất quyền lợi cho người dân tham gia BHYT. Tính đến ngày 27-5-2018, Ban Thực hiện chính sách BHYT nhận được báo cáo của 62 tỉnh, thành phố (còn tỉnh Tây Ninh chưa báo cáo) về việc thực hiện xong dự toán chi quỹ KCB BHYT. Trong đó, 46 tỉnh đã thông báo dự toán chi tiết đến từng cơ sở KCB; 33 tỉnh do UBND trực tiếp ký giao dự toán chi tiết đến từng cơ sở KCB…

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, thời gian tới, mỗi đơn vị BHXH phải làm việc với UBND các tỉnh, nhằm tạo được sự đồng thuận giữa các sở, ban, ngành và các cơ sở KCB trong việc giao dự toán chi quỹ KCB BHYT một cách sớm nhất.

Ông Sơn cho biết, điểm mới của việc giao dự toán chi năm nay là xác định rõ ràng số chi tối đa của từng cơ sở KCB BHYT dựa trên phân tích nhu cầu chi năm 2017 của chính cơ sở đó. Căn cứ của việc giao dự toán này là Quyết định số 17/QĐ-TTg, theo đó giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân. Trong Quyết định này, Thủ tướng đã giao trách nhiệm tổ chức và chỉ đạo thực hiện đến cả Chủ tịch UBND các tỉnh, thành phố.

“Quyết định số 17/QĐ-TTg là căn cứ có tính quy phạm để tham mưu cho UBND trong tổ chức thực hiện và chỉ đạo thực hiện dự toán”, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn chỉ rõ. Cụ thể, do tác động của việc thực hiện giá DVYT mới theo Thông tư 37, mà hầu hết các cơ sở y tế bị vượt quỹ KCB BHYT. Để phù hợp tình hình thực tế, năm 2018, Chính phủ đã cho phép dùng trước một khoản từ quỹ dự phòng để bù đắp chi phí vượt quỹ của nhiều tỉnh, thành phố trên cơ sở đã tính toán chi phí thực tế các năm trước (chi phí thực tế từ lúc chưa tăng giá DVYT và khả năng cung ứng dịch vụ) và có tính đến yêu cầu kiểm soát chi phí, bảo đảm tính tương đồng về chi phí bình quân của một người tham gia BHYT...

Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh khẳng định: “Để bảo đảm thực hiện được các nội dung của Quyết định số 17/QĐ-TTg, thì phải thực hiện giao chi tiết đến từng cơ sở y tế. Cơ sở KCB, lãnh đạo BV phải biết được nguồn tiền được sử dụng, để từ đó tự điều tiết, điều chỉnh hành vi cung ứng DVYT trong phạm vi được giao, giảm gia tăng chi phí y tế không cần thiết, tăng hiệu suất sử dụng quỹ BHYT. Đây chính là biện pháp mà các nước đang sử dụng để thực hiện kiểm soát chi phí”.

Tổng Giám đốc cũng yêu cầu lãnh đạo BHXH các tỉnh, thành phố phải có tinh thần chủ động trong quản lý, giám sát sử dụng quỹ KCB BHYT. Cần tích cực tham mưu, báo cáo với UBND tỉnh để có chỉ đạo kịp thời, tháo gỡ vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách. Xử lý kiên quyết, đúng mực các vi phạm. “Kinh nghiệm giao dự toán là phải có căn cứ đủ sức thuyết phục, giải trình được mức chi hợp lý mới khiến cơ sở KCB hợp tác, đồng tình”, Tổng Giám đốc nhấn mạnh.

Ngành BHXH đề ra nhiệm vụ, để triển khai thực hiện tốt chính sách BHYT năm 2018, bảo đảm quyền lợi của người tham gia và quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT, cần phát triển đối tượng tham gia BHYT bền vững. BHXH các tỉnh, thành phố tích cực phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở KCB điều hành và thực hiện hiệu quả dự toán chi KCB BHYT năm 2018 được Thủ tướng Chính phủ giao. Đổi mới phương pháp giám định theo hướng chuyên nghiệp, nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT và phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Đặc biệt, cần tập trung thực hiện những vấn đề trọng tâm, như: tham gia tích cực và hiệu quả công tác đấu thầu thuốc và vật tư y tế; tiếp tục đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định; tăng cường giám sát, bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT; nâng cao hơn nữa tinh thần trách nhiệm, kỷ luật, kỷ cương trong thực hiện nhiệm vụ; phối hợp chặt chẽ giữa các đơn vị thuộc cơ quan BHXH với các ngành khác trong giám sát, kiểm tra việc tổ chức KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT...